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第八期--不予核准报销的工伤医疗费用改由谁承担
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2014/2/25 阅读:572

不予核准报销的工伤医疗费用该由谁承担?

/邵佳权

   

当下,大多用工单位都或多或少面临着职工因工受伤而支付巨额诊疗费及其他各项补偿的法律风险,随着工伤保险待遇的普及,用工单位为职工及时办理和缴纳社会保险,则可降低上述风险,减轻企业负担。但在司法实践中,我们发现绝大多数职工在进行工伤医疗的过程中,或主动或被动地存在超工伤保险报销范围外的支出项目。如果这部分费用数额可观,则用工单位和劳动者之间就在该部分费用由谁承担的问题上,很容易出现意见分歧,进而发生矛盾直至提起劳动仲裁或诉讼。举个例子:乙系甲公司车间职工,甲公司为其缴纳了社会保险,乙在高空作业过程中不幸坠地摔伤,致腰椎滑脱,经治疗已好转,总计花费10万元医疗费,好在其中6万元已经工伤保险基金核准报销,但剩余不能由工伤保险基金核准报销的4万元,对于经济困窘的乙来说仍是不可承受之重。于是,乙自然想到自己是在单位工作过程中受伤,对于这没有报销的4万元医疗费用,甲公司应当有个交待。然而,甲公司却认为自己已经为乙缴纳了社会保险,对其已经尽到了相应的义务,只需在双方解除劳动关系之时再支付一次性伤残就业补助金,便不应再承担包括未予核准报销的医疗费在内的其他经济支出。双方矛盾就此显现。

    那么,这部分医疗费用的支出究竟应当由谁承担?解决这个问题,首先应当明确,不予核准报销的工伤医疗费用包含哪些?

    《工伤保险条例》第30条规定职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。 ……根据该条规定,不予核准报销的工伤医疗费的外延就显而易见了,它是指超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称“三项目录”)的一切医疗开支。一般而言,“三项目录”能满足工伤职工的治疗需要。但实践中,由很多医疗机构为了追求更高的经济效益,抑或患者自身追求更好的治疗效果,往往在诊疗过程中增加医疗流程,选择使用更加昂贵的替代药物或医疗器材,这就造成了超出“三项目录”不能被核准报销的医疗费。既然工伤保险不予报销,那这笔医疗费用由用人单位承担又尚无直接的法律依据,然而,因为工伤的“无过错责任原则”,从公平的角度,似乎要求职工来承担这部分费用对职工来说也属不公。对于这种情况,我国目前尚无统一的制度规范,只在部分地区有初步的探索:

    一、无锡市政府发布的《关于贯彻国务院<工伤保险条例>和<江苏省实施《工伤保险条例》办法>的意见》规定,职工发生工伤应按照规定进行救治,并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的,由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急,可先救治,后办理转诊手续。治疗工伤所需费用超过“三项目录”范围的,属于抢救生命危急工伤职工所,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。

    二、《厦门市工伤保险医疗管理服务暂行办法》规定“工伤职工因伤情治疗需要,确需使用人工器官、进口体内放置材料等《工伤保险条例》所列目录外特殊诊疗项目,由工伤保险协议医疗机构提出,经工伤职工申请,用人单位同意,报经市社会保险经办机构核准后使用,其费用实行单向费用审核管理。工伤职工因伤情治疗需要,使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额,协议医疗机构应当告知用人单位,经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付,再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。”

    三、《福建省劳动争议仲裁委员会关于南平市劳动争议仲裁审理工伤案件有关问题的复函》规定:职工治疗工伤在情况紧急时先到就近的医疗机构急救期间的医疗费用超出“三项目录”的医疗费用应由工伤保险或用人单位支付和承担。其超出“三项目录”的医疗费用的认定,以医疗机构出具的项目、标准的法定收据为依据减除工伤保险的医疗费用标准予以确定用人单位实际支付和承担的数额。同时,该《答复》还规定,如劳动者未参加工伤保险,则上述情况紧急时在就近医疗机构急救期间的医疗费用无论超出“三项目录”与否,均由用人单位承担。

    四、《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》规定:工伤职工、用人单位要求使用超出“三项目录”范围外发生的费用,由其签字确认,定点医疗机构直接向工伤职工,用人单位收取;定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出“三项目录”范围外发生的费用,由定点医疗机构自行承担。

    综上各地处理意见,结合民法基本原则,笔者认为,对于超出“三项目录”而社保经办机构不予核准报销的工伤医疗费用的处理应当遵守以下几种原则:

    一、用人单位没有为职工缴纳社会保险的,因其对防范职工工伤风险的发生有过错,应当承担由此过错而发生的治疗职工工伤的医疗费损失,不管该医疗费超出上述“三项目录”与否,当然前提是该医疗费是治疗工伤疾病所。这也符合当下劳动立法和执法偏重保护劳动者的法旨精神。

    二、用人单位若为职工缴纳了社会保险,则在本文的讨论背景之下,可能出现职工在情况紧急时治疗工伤的急救费用超出“三项目录”和正常非紧急情况治疗工伤超出“三项目录”两种情形。

    对于第一种情形,因为情况紧急,及时救治伤员是基本的人道措施,在此前提下发生超“三项目录”的医疗项目、药品和住院标准并由此产生的医疗费,只要不是受伤职工主动要求,也不属医疗机构明显的过度医疗,则上述医疗费按照法定票据所载数额,可在工伤保险基金、用人单位及受伤职工之间确定合适比例予以分摊,但考虑职工所受身体和精神痛楚,且契合保护弱者的立法精神,受伤职工应当承担的比例应小于工伤保险基金和用人单位承担的比例部分。

    对于第二种情形,即正常情形下,职工发生工伤被送往定点工伤医疗机构就诊发生的超出“三项目录”之外的医疗费损失,则应遵守“用人单位和受伤职工书面确认规则”,也即医疗机构在治疗职工工伤过程中,需要增加或提高“三项目录”范围外的诊疗项目、药品和住院标准时,应当同时提前征询用人单位和受伤职工的意见,用人单位书面对上述医疗事项予以同意确认的,则该医疗费用理应由用人单位承担;如若用人单位不予确认,则该医疗费用应在征得受伤职工书面确认后,由受伤职工自行承担;如用人单位和受伤职工均不予确认,医疗机构仍然实施增加或提高“三项目录”范围外的诊疗项目、药品和住院标准,则该笔医疗费用由医疗机构自行承担当属无误。

    当然,我们认为,超出“三项目录”之外的医疗费承担问题会在我国目前发展阶段下暂时存在,随着我国国力的增强,对社会保险事业投入的加大,上述这部分超“三项目录”医疗费用可以由社会保险经办机构从社保基金中全部或部分支出。


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